Альтернация зубца Т: способна ли предсказывать непредсказуемое?

Одной из самых актуальных проблем в медицине была и остается внезапная сердечная смерть (ВСС). Принимая во внимание данные статистики американской ассоциации сердца на 2008 год, она составляет около 13% всех смертельных случаев и приблизительно 50% от всех кардиоваскулярных смертей [1]. В США ВСС регистрируется в среднем с частотой 1-2 случая на 1000 человек (0,1-0,2%) в течение 1 года наблюдения, а по данным авторов разных стран этот показатель варьирует от 0,36 до 1,28 на 1000 человек [2]. Выживаемость после ВСС варьирует от 5 до 60%. Это зависит от возраста пациента, характера имеющейся патологии, а также интервала времени, прошедшего между началом реанимационных мероприятий и дефибрилляцией. Очевидно, что борьба с ВСС должна проводиться в нескольких направлениях, и одним из них является ее профилактика. Поэтому, несмотря на развитие терапевтических и профилактических возможностей в отношении проблемы ВСС, например, разработка и совершенствование имплантируемых и внешних кардиовертеров-дефибрилляторов (КД), не теряет свое значение идентификация пациентов высокого риска ВСС. Активно продолжается поиск, разработка и изучение новых риск-предикторов, а также сравнение их с уже известными маркерами риска, имеющими свои плюсы и минусы. Так как преимущественными механизмами ВСС являются желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) [3], то огромное количество научных работ направлено на изучение вероятности развития именно жизнеопасных желудочковых аритмий (ЖА) при помощи риск-стратифицирующих методик. Самым распространенным неинвазивным методом для скринингового определения аритмического риска является рутинное холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ с акцентом на выявление желудочковых нарушений ритма, оценкой их числа и морфологии. Кроме того, анализируя суточную запись ЭКГ, возможно обнаружение поздних потенциалов желудочков (ППЖ), определение длительности и дисперсии интервала QT, оценка вариабельности (ВСР) и турбулентности сердечного ритма (ТСР), восстановления частоты сердечных сокращений (ЧСС) после физической нагрузки. Кроме ХМЭКГ к неинвазивным методам относится и эхокардиография с определением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). По данным большого числа проведенных исследований систолическая дисфункция ЛЖ считается самым лучшим доступным предиктором ВСС. Однако эпидемиологические наблюдения показывают, что только у трети пациентов из группы риска с ФВ ЛЖ менее 30% развиваются первичные аритмические события [4, 5].

В соответствии с результатами больших многоцентровых исследований MADIT и MUSTT было выдвинуто предположение, что данные, полученные в ходе эндокардиального электрофизиологического исследования (ЭФИ) обладают высокой предсказательной информацией для идентификации пациентов, у которых имплантация КД будет эффективна [6, 7]. Но в то же время исследование MUSTT наводило на мысль, что само по себе ЭФИ - недостаточно чувствительный метод для идентификации широких групп пациентов с риском ВСС [7].

Помимо маркеров риска, определяемых в ходе инструментальных методов обследования, конечно, принимаются во внимание и другие факторы, указывающие на высокий потенциальный риск ВСС. К ним относятся гипертрофия ЛЖ, нарушения внутрижелудочкового проведения, курение, ожирение, сахарный диабет, дислипидемия, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) и внезапной смерти [4], однако специфичностью в отношении ЖА они не обладают.

К сожалению, такие неинвазивные маркеры риска, как ФВ ЛЖ, частая желудочковая эктопия и ППЖ, при достаточной чувствительности страдают низкой специфичностью и прогностической ценностью (ПЦ) положительного результата [8, 9]. Оценка ВСР, особенно в комбинации с ФВ ЛЖ, желудочковой эктопической активностью и ППЖ, значительно улучшает риск-предикцию, но ПЦ положительного результата все же остается низкой [9]. ТСР при высокой специфичности (90%) имеет относительно низкую чувствительность (43%).

В 2001 году R.Мeyburg [10] проанализировал принцип отбора пациентов, участвующих в крупных исследованиях по оценке эффективности имплантации КД для первичной и вторичной профилактики ВСС. Им было установлено, что современный подход к выделению групп высокого риска, основанный на результатах таких исследований как AVID, MADIT-I, MADIT-II, CASH, недостаточен и охватывает меньше половины пациентов, которые, в конечном счете, умирают внезапно. У основной же категории больных, умерших внезапно, факторы риска не выявлялись (см. рис. 1).

В противовес вышеизложенному согласно данным исследования SCD-HeFT [11] у 70-75% пациентов из группы высокого риска, определенной в соответствии с риск-стратифицирующими маркерами, имплантированный КД ни разу не выполнил свое предназначение. Большое количество неразрешенных вопросов и недостатки имеющихся предиктивных методик создают предпосылки для непрерывных больших популяционных исследований с целью дальнейшего изучения причин ВСС и поиска новых риск-стратифицирующих маркеров с высокой чувствительностью, специфичностью и прогностической точностью.

Так около 2-х десятилетий назад исследователи обратили внимание на появление в определенных случаях на ЭКГ альтернации реполяризации (альтернации зубца Т - АЗТ), и предположили, что она может служить предиктором злокачественных ЖА [12-14]. Различают макро и микровольтную АЗТ. Макроальтернация зубца Т представляет собой изменения морфологии (формы, амплитуды, длительности или полярности) зубца Т, заметные невооруженным глазом на поверхностной ЭКГ. Едва уловимые изменения зубца Т на микроскопическом, или микровольтном, уровне (микровольтная АЗТ - мвАЗТ) обычно не очевидны на ЭКГ, но отражают весьма важные аномалии реполяризации. Отличие в морфологии волны Т может составлять всего лишь несколько микровольт в амплитуде, что останется незамеченным при визуальном контроле на поверхностной ЭКГ. Поэтому были разработаны сложные сигналпреобразующие методики для выявления и анализа АЗТ на уровне микровольт [15-17]. Далее в нашем обзоре речь пойдет преимущественно о мвАЗТ, или в иностранной литературе - MTWA.

Рис. 1. Распространенность ВСС (объяснение в тексте).

В 2005 году данная методика наравне с сигнал-усредненной ЭКГ, была одобрена FDA [18], а в 2006 году в руководстве ACC/AHA/ESC по ведению пациентов с ЖА и профилактике ВСС в разделе электрофизиологических методик рекомендации в отношении АЗТ для прогнозирования риска развития жизнеугрожающих ЖА были представлены на уровне IIа класса (уровень доказательности В) [2].

В медицинской литературе уже опубликованы результаты большого количества исследований, изучающих мвАЗТ с позиции прогнозирования желудочковых тахиаритмий и ВСС. Международные исследования оценивали мвАЗТ у пациентов с разнообразной патологией: ИБС и кардиомиопатии (КМП), осложненные хронической сердечной недостаточностью (ХСН), артериальная гипертензия, синдром Бругада. Большинство из них - проспективные исследования, некоторые - контролируемые; в нескольких использовалось ЭФИ как «золотой» стандарт для определения риска ЖА.

МЕТОДЫ РАСЧЕТА АЛЬТЕРНАЦИИ ЗУБЦА Т

Одной из особенностей анализа мвАЗТ является ее оценка в определенных границах частоты сердечных сокращений (ЧСС): преимущественно в ходе нагрузочных проб (ВЭМ или тредмилл-теста), а при необходимости в условиях фармакологических стресс-тестов или электрокардиостимуляции. Тест на мвАЗТ может проводиться как самостоятельным исследованием, так и в одном протоколе ЭФИ или нагрузочной пробы.

Существует несколько методов по определению мвАЗТ. Некоторые из них направлены на описание частоты встречаемости АЗТ в различных клинических группах, другие помогают в дальнейшем пролить свет на ее механизмы, третьи распространяют анализ мвАЗТ на новые клинические протоколы и методы обследования (например, ХМ ЭКГ). Более 10 методов удачно применяются для оценки мвАЗТ, но лишь 2 имеют мировое распространение в коммерческих доступных системах - спектральный (англ. Spectral Method, SM, [15, 19]) и модифицированный метод скользящего среднего (англ. Modified Moving Average, MMA, [20]).

Спектральный анализ мвАЗТ производится по последовательно идущим 128 QRST комплексам [19, 21]. Для каждой из точек T волны строится последовательность из 128 разниц между значениями в этой точке у соседних комплексов. Каждая такая последовательность подвергается преобразованию Фурье после умножения на окно Хэмминга, после чего считается эне