К книге Т.В.Трешкур «Атриовентрикулярные блокады»

Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток необходимо для выявления транзиторных нарушений атриовентрикулярного проведения, для оценки тяжести постоянной атриовентрикулярной блокады, для выявления пауз, требующих установки стимулятора, а также для соотнесения нарушений проведения с другими аритмиями или иными патологическими состояниями (ишемия миокарда, эпизоды апноэ…). При редких симптомах, например, обмороках, возникающих не каждый день, применяется более длительное мониторирование (трехсуточное, недельное…).

Во многих системах для холтеровского мониторирования наряду с анализом аритмий (выявление пауз при атриовентрикулярных блокадах) существует специальные функции оценки PQ-интервала и морфологии зубца Р. Разберем эти возможности на примере их реализации в системе «Кардиотехника-04» (фирма ИНКРТ, С-Пб, Россия, версия программного обеспечения KT-Result-2 «Эксперт»). На Рис. 1 представлена информация о PQ-интервале и морфологии Р-зубца. По графику ЧСС и величины PQ-интервала можно оценить суточную динамику интервала, посмотреть максимальные и минимальные значения днем или ночью, а также в любой выбранный период времени. Для верификации рассчитанных цифр служит ЭКГ, помещенная справа снизу. Ошибочные значения PQ-интервала могут быть легко удалены (кнопка Z «забраковать»).

Дополнительной иллюстрацией PQ-интервала служит усредненный Р- зубец во всех отведениях ЭКГ, помещенный снизу справа (Если в каком-либо отведении из-за помех правильное усреднение невозможно, то это отведение ЭКГ не прорисовывается). Усредненная ЭКГ служит также для оценки морфологии Р-зубца. Благодаря усреднению многих комплексов снижается уровень шума и усредненный Р-зубец можно увеличить в 10 – 20 раз. Поэтому на данной картинке хорошо видны не только грубые изменения, каковые наблюдаются, например, при миграции водителя ритма, но и минимальная вариабельность синусового Р-зубца.

При желании можно переключиться на «закладки», показывающие гистограмму PQ-интервала и двухмерную гистограмму соотношения PQ-интервала и ЧСС (или среднего RR-интервала). По гистограмме хорошо видно – какие значения PQ-интервала преобладали в течение времени наблюдения и монофазность их изменений – в некоторых случаях патология хорошо видна именно на гистограмме. Например, отмечена немонофазная гистограмма с «разрывом» при дифференциации атировентрикулярного узла на α и β-каналы [ 1 ].

Зависимость PQ-интервала от ЧСС хорошо видна на двумерной гистограмме PQ и RR-интервалов. Кроме графического представления рассчитываются коэффициенты корреляции и линейной регрессии, количественно отражающие эту зависимость. Анализ этих данных позволяет выявить два типа атриовентрикулярной блокады (см. ниже).

Основная цель анализа PQ-интервала – не пропустить транзиторное нарушение атриовентрикулярного проведения (Рис. 2). По графику величины интервала хорошо видны его колебания за сутки и даже, если эпизод атриовентрикулярной блокады будет недолгим, он будет показан. Для дополнительного удобства врача нормальный PQ-интервал (в зависимости от возраста) выделен на графике фоновой полосой и выход значений за ее пределы свидетельствует о возможной патологии.

Информация о нарушении атриовентрикулярного проведения может автоматически формироваться в заключении – описывается в течение какого времени наблюдалось удлинение или укорочение PQ-интервала, до каких значений максимально и в среднем и т.д. (Рис. 3).

По динамике интервала PQ можно выделить два варианта появления атриовентрикулярной блокады 1 степени. Первый вариант, когда PQ-интервал плавно увеличивается при уменьшении ЧСС и его патологические значения появляются при брадикардии, показан на Рис. 2. Можно видеть динамику PQ-интервала, похожую на таковую у здоровых лиц, с монофазной зависимостью величины от ЧСС и плавным ее изменением. Отличие от здоровых только в том, что максимальные величины PQ-интервала значительно превышают норму.

Второй вариант, который можно назвать «пароксизмальным» появлением атриовентрикулярной блокады 1 степени показан на Рис. 4. У этого больного значения PQ-интервала нормальны большую часть дня и ночью, тогда как после обеда наблюдается эпизод резкого увеличения значений до заведомо патологических цифр. Причем во время этого эпизода зависимости интервала от ЧСС не наблюдается. Клиническое значение этих вариантов неочевидно, но можно предположить, что второй тип появляется у пациентов с множественными путями проведения внутри атриовентрикулярного соединения.

Наряду с выявлением блокад, информация о динамике Р-зубца при мониторировании может помочь врачу в правильной оценке тяжести (степени) атриовентрикулярной блокады у пациентов, в которых она регистрируется и на стандартной ЭКГ. Пример уменьшения степени блокады в течении времени наблюдения, с переходом второй степени в первую в ночное время, показан на Рис. 5. Без холтеровского мониторирования мы бы не знали, что у этого больного ночью менее выраженная блокада.

Чаще наблюдается обратный вариант, когда в ночное время и при брадикардии наблюдается усиление степени атриовентрикулярной блокады – переход первой степени во вторую. У части больных эта информация меняет тактику ведения, например, если вторая степень атриовентрикулярной блокады переходит в третью.

Клинически важно также сопоставление информации о динамике PQ-интервала с данными о наличии других нарушений ритма и проводимости. Это могут быть выскальзывающие комплексы и ритмы при атриовентрикулярной блокаде 2 и 3 степени. Частота сердечных сокращений у этих ритмов важна для определения правильной тактики ведения больного. Это могут быть и активные аритмии – желудочковая или наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмы тахикардии или мерцания предсердий. Мы наблюдали пациента, у которого пароксизмы фибрилляции предсердий (до 10 в неделю) возникали исключительно при появлении атриовентрикулярной блокады 1 степени с PQ-интервалом от 270 до 340 мс.

Тем не менее, наиболее важна информация о сочетании увеличенного PQ-интервала с числом и длительностью пауз. Иногда такая информация заставляет пересмотреть всю тактику лечения пациента, отправив его для установки стимулятора. Пример сочетания атриовентрикулярной блокады 1 степени с асистолией показан на Рис. 6. Однако у этого больного лечение не должно начинаться с установки стимулятора.

В некоторых случаях при холтеровском мониторировании возможно сопоставить появление нарушений атриовентрикулярного проведения не только с другими нарушениями ритма и проводимости или с эпизодами острой ишемии миокарда, но и с эпизодами апноэ ночью при синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС). Пример такой связи показан на Рис. 6. Важность выявления этой связи трудно переоценить, так как в подобных случаях (а они наблюдаются весьма нередко) меняется лечебная тактика – установка стимулятора таким больным не показана, а прежде всего осуществляется терапия СОАС [ 2, 3 ].

Нельзя не отметить, что связь с апноэ может анализироваться не только при применении специальных кардиореспираторных мониторов, но и большинства мониторов «Кардиотехника», так как в них есть канал реопневмограммы, снимаемой с ЭКГ-электродов, по которому можно увидеть эпизоды остановки дыхания и сопоставить их с информацией об аритмиях.

В заключение хотелось бы заметить, что страничка информации о морфологии Р-зубца и динамике PQ-интервала используется на только для выявления и оценки особенностей атриовентрикулярных блокад, но и для диагностики других нарушений ритма и проводимости – предсердных и узловых ритмов, миграции водителя ритма, межпредсердной блокады… Изменение PQ-интервала и формы зубца Р (или его исчезновение), характерное для этих аритмий, позволяет не только выявить аритмии, но определить периоды времени, когда они наблюдались ( Рис. 7 ). У данного больного по величине PQ-интервала можно четко выделить периоды синусового и предсердного ритмов.

Таким образом, информация о PQ-интервале и морфологии Р-зубца, представленная на соответствующей странице в системе «Кардиотехника», позволяет врачу не пропустить нарушения атриовентрикулярного проведения или другие наджелудочковые аритмии и правильно оценить тяжесть заболевания и его особенности.