Способ дифференциальной диагностики синкопальных состояний при помощи пробы с пассивным ортостазом (медицинская технология)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи
Федеральное государственное учреждение «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий»
197341, Россия, Санкт-Петербург, пр. Аккуратова, 2
Санкт-Петербург, 2008 г.
Аннотация
Способ основан на проведении пробы с пассивным ортостазом на поворотном столе с одновременной регистрацией артериального давления (АД) и записью ЭКГ у пациентов с синкопальными состояниями. Регистрация приступа с полной утратой сознания или приступа с неполной утратой сознания в момент проведения теста при одновременном снижении цифр систолического АД ниже 80 мм рт.ст., исключающем возможность пребывания пациента в вертикальном положении тела позволяет диагностировать и дифференцировать приступы кратковременной потери сознания. С применением технологии наличие синкопальных состояний подтверждено у 68,8% пациентов.
Технология предназначена для врачей отделений функциональной диагностики, кардиологов, терапевтов стационаров и амбулаторно- поликлинических учреждений. Уровень использования диагностической технологии - федеральный.
Организация-разработчик:
ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Росмедтехнологий». Юридический адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2.
Авторы:
к.м.н. Мамонтов О.В., к.м.н. Емельянов И.В., д.м.н., проф. Конради А.О.
Технология выдана на: ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Росмедтехнологий».
Список сокращений
АГ – артериальная гипертензия;
АД – артериальное давление;
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия;
ДКМП - дилатационная кардиомиопатия;
ИБС - ишемическая болезнь сердца;
МТ - медицинская технология;
ОЦП - объем циркулирующей плазмы;
ЧСС - частота сердечных сокращений;
ЭКГ - электрокардиография.
ЭЭГ - электроэнцефалография.
ВВЕДЕНИЕ
Основной механизм синкопального состояния – кратковременная общая гипоперфузия мозга. К обмороку может приводить снижение артериального давления (АД) в ответ на уменьшение, как сердечного выброса, так и общего периферического сопротивления сосудов [1]. Сердечный выброс, в свою очередь, связан со сниженным венозным возвратом (депонирование крови, снижение ОЦК), ЧСС (тахи-, брадикардия), снижением насосной функции сердца. Системная вазодилятация также может играть критическую роль в снижении АД.
Тест с пассивным ортостазом ( в англоязычной терминологии – head up tilt- test) имеет большое значение для диагностики и верификации механизмов обморочных состояния, а также как дифференциально-диагностическая процедура. Так среди пациентов, имеющих в анамнезе преходящие нарушения сознания, часто встречаются не связанные с гипоперфузией мозга состояния. К подобным состояниям относят метаболические расстройства, включая гипогликемию, гипоксию, гипервентиляцию с гипокапнией, а также эпилепсию, интоксикации и транзиторные ишемические атаки в вертебро-базиллярном бассейне. Результаты тилт-теста являются решающими как для постановки диагноза, так и для уточнения патофизиологического механизма обморока и могут способствовать правильному подбору корригирующей терапии.
В ходе ортостатической пробы в процесс компенсации вовлекаются артериальный и кардиопульмональный барорефлексы. Происходит рефлекторная активация центральной симпатической импульсации к системным кровеносным сосудам, которая может быть подкреплена местными рефлекторными механизмами, такими как веноартериолярный рефлекс. “Мышечный насос” и присасывающее действие грудной клетки также важны для стимуляции венозного возврата. Все эти компенсаторные механизмы так или иначе проявляются во время ортостатической нагрузки. При обследовании больных с синкопальными состояниями выяснение преимущественного механизма гипоперфузии мозга является целью использования пробы с пассивным ортостазом.
При перемещении тела из горизонтального положения в вертикальное под действием гравитации происходит перераспределение объема крови от грудной клетки к растяжимому венозному руслу ниже диафрагмы. Это количество составляет до одного литра внутригрудного объема крови, и большая часть всех изменений происходит в первые 10 секунд. Кроме того, при длительном стоянии возросшее капиллярное давление в нижней половине тела приводит к фильтрации безбелковой составляющей плазмы в интерстициальное пространство. У здоровых людей это приводит к уменьшению объема циркулирующей плазмы (ОЦП) примерно на 15-20 % (700 мл) за 10 минут ортостаза [2]. Поскольку гравитация вызывает депонирование крови, что дополняется снижением ОЦП, венозный возврат к сердцу уменьшается, и это влечет за собой быстрое снижение давления наполнения в камерах сердца и последующее уменьшение ударного объема. Несмотря на сниженный сердечный выброс, падение среднего артериального давления предотвращается компенсаторной констрикцией резистивных и емкостных сосудов в висцеральном, кожно-мышечном и почечном сегментах сосудистого русла. Системная вазоконстрикция является ключевым фактором в поддержании АД в вертикальном положении. Даже увеличения частоты сердечных сокращений недостаточно для того, чтобы обеспечить сердечный выброс: сердце не может перекачивать кровь, которую оно не дополучает [2]. Быстрая краткосрочная адаптация к ортостатическому стрессу осуществляется исключительно по волокнам автономной нервной системы. На протяжении более длительной ортостатической нагрузки, дополнительное регулирование кровообращения обеспечивается гуморальной составляющей нейроэндокринной системы [3].
С точки зрения патогенеза воспроизведение обморока при тилт-тесте (пассивном ортостазе) доказывает нейромедиаторную природу обморока (синкопального состояния).
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
- Единичные синкопальные эпизоды (обмороки) неясной этиологии у больных с высокой степенью риска (например, реальный или потенциальный риск травматизации, профессиональные аспекты).
- Повторные синкопальные состояния у пациентов без заболеваний сердца.
- Повторные синкопальные состояния у больных с заболеваниями сердца после исключения других причин (нарушений ритма и проводимости).
- Необходимость уточнения гемодинамического типа обморока.
- Проведение дифференциальной диагностики между тяжелыми обмороками, осложненными судорожным синдромом и эпилептическими припадками.
- Повторные необъяснимые падения.
- Повторяющиеся пресинкопальные состояния или головокружения, особенно при длительном стоянии.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
- Острые сердечно-сосудистые заболевания или стадия декомпенсации хронической патологии
- Острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия
- Миокардит, перикардит
- Злокачественная и резистентная к терапии артериальная гипертензия
- Острое нарушение мозгового кровообращения давностью менее 3 месяцев
- Острая и декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность
- Тромбоэмболия легочной артерии
- Острые заболевания периферических артерий и вен
- Острые соматические и нервно-психические заболевания или стадия декомпенсации хронической патологии
- Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата, ограничивающие подвижность больного и делающие невозможным пребывание пациента в вертикальном положении
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
- Поворотный стол, например Tilt Table Electric Lojer Oy, PL 54, 38201 Vammala, Finland, номер государственной регистрации МЗ РФ № 2002/53.
- Суточный монитор для совместной регистрации ЭКГ и артериального давления, например КТ 4000 АД, производство ООО «Инкарт», СПб, государственная регистрация ФС 02262004-0045-04 в комплексе с персональным компьютером и программным обеспечением.
- Электроэнцефалограф-анализатор ЭЭГА-21/26 "ЭНЦЕФАЛАН-131- 03"производство «Медиком МТД» (Россия) Сертификат об утверждении типа средств измерений RU.C.39.000.A N16371 от 06.11.03. Сертификат соответствия РОСС RU.ИМО2.В15665 от 26.06.08. Номер в государственном реестре средств измерения медицинского назначения - 17829-03. Регистрационное удостоверение МЗ РФ 2008/02717 от 23.05.08.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Диагностическое исследование (технология) включает фазу покоя, фазу пассивного оротостаза (наклона) и восстановительный период.
Первоначально обследуемый пациент в утренние часы в спокойном тихом помещении при комфортной температуре воздуха (17-22°С) помещается на поворотный стол в горизонтальное положение (лежа на спине). Период покоя в горизонтальном положении перед фазой наклона должен составлять 20-15 минут, но не менее 5 минут.
Для контроля гемодинамических параметров в процессе теста необходимо осуществление постоянного контроля ритма и уровня АД, а также при наличии клинических показаний ЭЭГ. Это достигается путем прямой регистрации ЭКГ и визуальной ее оценкой в режиме «on line» на персональном компьютере в период проведения теста и выполнением регулярных измерений АД. Измерения АД выполняются с периодичностью 1 раз в 5 минут в положении лежа на спине и 1 раз в 2 минуты во время пассивного ортостаза при стабильном состоянии больного или чаще в случае ухудшения состояния и/или появлении предвестников приступа потери сознания.
Перевод в ортостатическое положение выполняется путем подъема плоскости ортостатического стола головой вверх с лежащим на ней пациентом в течение 10-15 секунд. Угол поворота стола – около 60-70 градусов. Фаза пассивного ортостаза составляет 45 минут.
Тест прекращается в следующих случаях:
- провокация приступа с полной утратой сознания
- провокация приступа с неполной утратой сознания при одновременном снижении уровня систолического АД менее 80 мм рт. ст., исключающего возможность дальнейшего пребывания больного в вертикальном положении
- истечение запланированного времени наклона стола
После окончания фаза пассивного ортостаза наблюдение за пациентом следует продолжить в горизонтальном положении в течение как минимум 5 минут (восстановительный период).
Результат пробы считается положительным в случае провокации приступа с полной утратой сознания или приступа с неполной утратой сознания при одновременном снижении уровня систолического АД менее 80 мм рт. ст., исключающего возможность дальнейшего пребывания больного в вертикальном положении.
На основании результатов теста можно классифицировать тип ответа на ортостаз:
- Тип 1 Смешанный. Во время обморока ЧСС уменьшается, однако желудочковый ритм составляет не менее 40 ударов в минуту, либо снижается менее 40 ударов в минуту, но это длится не более 10 секунд с асистолией продолжительностью менее 3 секунд или без нее. Падение АД опережает урежение ЧСС.
- Тип 2A Кардиоингибиция без асистолии. ЧСС урежается до уровня менее 40 ударов в минуту, что длится более 10 секунд, однако не наблюдается асистолии продолжительностью более 3 секунд. Снижение АД опережает урежение ЧСС.
- Тип 2B Кардиоингибиция с асистолией. Асистолия длится более 3 секунд. Снижение АД совпадает с урежением ЧСС или опережает его.
- Тип 3 Вазодепрессия. Во время обморока ЧСС не снижается более чем на 10% от исходной. Происходит только падение АД.
В зависимости от типа гемодинамического ответа можно не только подтвердить наличие синкопального состояния, но и установить предположительные механизмы обмороков, в том числе в ряде случаев можно спровоцировать эпилептические пароксизмы. Настоящая классификация и трактовка получаемых результатов соответствует рекомендациям Европейской рабочей группы экспертов по синкопальным состояниям [4].
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
- Нарушение функции автоматизма синусового узла: асистолия, преходящая синусовая брадикардия. Основным способом устранения является быстрое возвращение пациента в горизонтальное положение. В случае затяжного периода асистолии в редких случаях приходится прибегать к реанимационным пособиям, проведение которых следует начинать с внутривенного струйного введения атропина. В крайне редких случаях возможна временная электрокардиостимуляция.
- Желудочковые нарушения ритма. Требуют коррекции лишь у больных с ИБС. Лечение следует начинать с введения препаратов калия, бета- блокаторов и/или лидокаина.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Для оценки эффективности МТ в ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий» обследованы 186 больных (101 мужчина и 85 женщин) с жалобами на потери сознания, подозрительные на синкопальные состояния. Средний возраст пациентов составил 42,9±12,8 лет.
106 пациентов (57,0%) имели органическую патологию сердца: различные формы ИБС, гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП), клапанные пороки, дилатационную кардиомиопатию (ДКМП). У 42 пациентов (22,5%) выявлялись нарушения ритма. У 30 пациентов (16,1%) имелся сахарный диабет. У 60 пациентов никакой органической патологии выявлено не было. Тест с пассивным ортостазом проводился у всех пациентов после исключения кардиогенного, в том числе аритмогенного генеза кратковременных потерь сознания.
В ходе обследования было получено у 90 (48,4%) положительных ответов (развитие синкопальных и пресинкопальных состояний). Из них смешанный тип (тип 1) выявлен у 31 больных (16,7%), кардиоингибиторный тип наблюдался у 18 (9,7%) пациентов, а вазодепрессорный – у 71 (38,2%). Хронотропная недостаточность наблюдалась у 28 (15,1%) пациентов, преимущественно с кардиальной патологией и сахарным диабетом, а постуральная тахикардия – у 14 (7,4%) больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Hainsworth R. Syncope and fainting: classification and pathophysiological basis. In: Mathias CJ, Bannister R, eds. Autonomic Failure. A textbook of clinical disor- ders of the autonomic nervous system, 4th edn. // Oxford: Oxford University Press, 1999: 428–36.
- Smit AAJ, Halliwill JR, Low PA, Wieling W. Topical Review. Pathophysiological basis of orthostatic hypotension in autonomic failure. J Physiol 1999; 519: 1–10.
- M. Brignole (Chairman), P. Alboni, D. Benditt, L. Bergfeldt, J. J. Blanc, P. E. Bloch Thomsen, J. G. van Dijk, A. Fitzpatrick, S. Hohnloser, J. Janousek, W. Ka- poor, R. A. Kenny, P. Kulakowski, A. Moya, A. Raviele, R. Sutton, G. Theo- dorakis and W. Wieling Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. // European Heart Journal (2001); 22, 1256–1306.
- Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janousek J, Kapoor W, Kenny RA, Kula- kowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G, Ungar A, Wieling W. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope – up- date 2004. // Europace. 2004; 6(6): 467-537.