Турбулентность сердечного ритма в оценке риска внезапной сердечной смерти

Авторы:
Шляхто Е. В., Бернгардт Э. Р., Пармон Е. В., Цветникова А. А.

Метод электрокардиографии (ЭКГ) на сегодняшний день остается самым простым и доступным способом анализа электрической деятельности сердца. Использование ЭКГ в таких исследованиях как нагрузочные пробы, холтеровское мониторирование (ХМ), электрофизиологическое исследование, значительно расширило возможности ставшей уже рутинной методики. На ее основе базируются способы диагностики, в которых количественные критерии позволяют выявить закономерности, невидимые при обычном анализе ЭКГ.

Это - оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР), корреляционная ритмография, сигнал-усредненная ЭКГ, которые позволяют не только говорить об электрических процессах, происходящих в сердце, но и оценивать влияние автономной нервной системы на них. Изучение изменений на ЭКГ, сопряженных с желудочковой эктопией, анализ их взаимосвязи с вегетативной регуляцией создает предпосылки для разработки новых способов диагностики риск-стратификационных маркеров. В настоящее время одним из способов прогнозирования внезапной смерти стала оценка показателей турбулентности сердечного ритма.

Было замечено, что за желудочковой экстрасистолой (ЖЭ) следуют короткие колебания продолжительности синусового цикла (RR интервалов). Этот феномен впервые был описан исследовательской группой под руководством G.Schmidt [1] в 1999 году, в дальнейшем он и послужил основой понятия «турбулентность сердечного ритма» (ТСР). Итак, термин ТСР применяется для описания краткосрочных колебаний в продолжительности синусового цикла, которые следуют после ЖЭ. Обычно сразу после ЖЭ синусовый ритм учащается и затем вновь замедляется, приходя к исходным значениям (рис. 1).

Группой G.Schmidt [1] были предложены два показателя ТСР: это начало турбулентности - (turbulence onset) (TO) и наклон турбулентности - (turbulence slope) (TS). TO - это величина учащения синусового ритма вслед за ЖЭ, а TS - это интенсивность замедления синусового ритма, следующего за его учащением.

Показатель TO рассчитывается, как отношение разницы между суммами значений первых двух синусовых RR интервалов, следующих за ЖЭ, и последних двух синусовых RR интервалов перед ЖЭ к сумме двух синусовых RR интервалов до ЖЭ, выраженное в процентах. Для расчета ТО используется следующая формула:

где RR_-2 и RR_-3 первый и второй синусовые RR интервалы, предшествующие эктопическому комплексу; RR₁ и RR₂ - первый и второй синусовые RR интервалы, следующие после компенсаторной паузы.

Для определения TS (мс/RR) рассчитывается наклон изменений RR интервалов с помощью прямых линий регрессии для каждых 5 RR интервалов из 20 следующих за компенсаторной паузой (RR[1]~RR[5], RR[2]~RR[6] … RR[16]~RR[20]). За значение TS принимается максимальный положительный регрессионный наклон (рис. 2).

Значения ТО<0% и TS>2,5 мс/RR считаются нормальными, а ТО>0% и TS<2,5 мс/RR - патологическими. Учащение синусового ритма, следующее за его кратковременным урежением, считается физиологичным ответом на ЖЭ. В то же время единых стандартов измерения показателей ТСР нет.

В исследованиях лаборатории G.Schmidt для расчета ТСР используются записи ЭКГ, которые содержат 3-5 синусовых RR интервалов, идущих подряд до ЖЭ и 15-20 интервалов, следующих за компенсаторной паузой [2, 3]. Показатели ТСР могут быть измерены для каждой ЖЭ и представлены средним значением со стандартным отклонением [4], кроме того допускается усреднение для групп ЖЭ, удовлетворяющих каким-либо критериям отбора, например, нормализованному интервалу сцепления [2]. Из анализа исключаются RR, соответствующие следующим показателям: интервалы <300 мс, >2000 мс, с разницей между предшествующими синусовыми интервалами >200 мс, с отличием >20% от среднего из 5 последовательных синусовых интервалов.

Кроме того, к оценке ТСР допускаются те записи ЭКГ, в которых имеются ЖЭ с индексом преждевременности >20% и постэкстрасистолическим интервалом, который длиннее среднего RR на 20% и более. Феномен ТСР наблюдается не только после эктопических эпизодов, он также может быть индуцирован (т.н. «индуцированная» ТСР) внутрисердечной стимуляцией в условиях электрофизиологической лаборатории [4, 5, 6, 7, 8] или у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС) или кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) [9].

Попытка объяснить механизм ТСР и двух основных её параметров сводится к следующему [10]:

Феномен TO связан с тем, что многочисленные ионные каналы кардиомиоцитов к моменту преждевременного эктопического сокращения еще не полностью восстановлены, что приводит к укорочению потенциала действия (ПД). Преждевременное сокращение связано с неполным диастолическим наполнением камер сердца, вследствие чего снижается ударный объем и уменьшается сократимость (механизм Франка-Старлинга). Это, в свою очередь, снижает уровень АД, приводя к активизации аортальных и каротидных барорецепторов и через барорефлекторную дугу к увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС). Десинхронизация сокращений желудочков при ЖЭ также имеет определенное значение.

Феномен TS можно объяснить так: с момента компенсаторной паузы медленные ионные каналы кардиомиоцитов полностью восстанавливаются, что ведет к удлинению ПД, увеличению ударного объема, повышению АД (феномен постэкстрасистолического потенцирования), а увеличенное АД через барорефлекс снижает ЧСС. Таким образом, формирование ТСР схематично можно представить следующей последовательностью: ЖЭ вызывает компенсаторную паузу вследствие чего снижается АД, что через барорефлекс вызывает рост ЧСС и увеличение АД, которое (через барорефлекс) приводит к снижению ЧСС.

В работе A.Voss с соавт. показана сопоставимость записей ЭКГ и АД у здоровых субъектов [11]. Из анализа ЭКГ в этих исследованиях следует, что вслед за ЖЭ наблюдается укорочение RR интервалов, а затем их удлинение. При этом вызванные ЖЭ изменения АД схожи с ТСР, определенной по RR интервалам. После компенсаторной паузы, как систолическое, так и диастолическое АД повышается ко 2-му удару, а затем медленно снижается, возвращаясь к исходным значениям. Если такое поведение АД типично для нормального ответа, то ТСР полностью отражает турбулентность АД.

В отличие от описанного в общих чертах механизма, некоторые аспекты ТСР остаются невыясненными. Большинство вопросов касаются симпатовагального баланса. Так, остается спорным ответ на вопрос, что происходит при учащении синусового ритма, определяемого ТО: уходят вагусные влияния или активизируется симпатические? И в каком соотношении находятся эти системы при замедлении синусового ритма, определяемого показателем TS?

Ответы на эти вопросы крайне важны, т.к. они могут стать путем к пониманию ТСР, как предиктора сердечной смерти и, следовательно, её профилактики. В некоторых исследованиях получены косвенные доказательства преобладания вагусных влияний на ТСР, одним из которых является факт устранения феномена ТСР атропином [7, 12], в то время как введение эсмолола не влияло на показатели ТСР [13]. Возможно, это объясняет сохранение прогностической значимости данного показателя у пациентов, получающих β-адреноблокаторы [14], хотя до сих пор существуют противоречивые данные об их влиянии на ТСР.

Математическая модель показала, что β-адреноблокаторы снижают значения TS, хотя не влияют на TO [15]. Однако до того как делать какие-либо заключения, необходимо учитывать т.н. феномен акцентуированного антагонизма. Симпатический и парасимпатический эффекты не просто дополняют друг друга: один компонент не может существовать без другого, при уменьшении тонуса одного, снижается активность другого. К примеру, вагусные эффекты сильнее выражены при активизации симпатического тонуса, чем при его снижении. Следовательно, вклад активности симпатической нервной системы в явлении ТСР у здоровых лиц не может быть точно определен на основании исследований с использованием атропина и β-адреноблокаторов. Тот факт, что значения TS и TO являются независимыми факторами риска сердечной смерти, также говорит о том, что ТСР не может быть объяснена только вагусными влияниями.

Различные симпатовагальные влияния на ТСР проявляются двунаправленными изменениями в АД, наблюдаемыми при ЖЭ с компенсаторной паузой. А что происходит с ТСР, если компенсаторной паузы не наблюдается как, например, при предсердной экстрасистоле (ПЭ) или при интерполированной ЖЭ? Характеристика ТСР при интерполированных ЖЭ до конца еще не изучена, а в отношении ПЭ проведенные исследования показали, что и в этом случае прослеживается ТСР [16, 17]. При изучении 227 ПЭ при ХМ у 10 здоровых субъектов было выявлено, что значение TS при ПЭ было значительно ниже (17±1, p<0,001), чем значение TS (26±2) при ЖЭ в сопоставимой группе [17].

Эти результаты предполагают отсутствие влияния компенсаторной паузы в формировании ТСР, а небольшое значение TS в случаях ПЭ определяется незначительным уменьшением АД вследствие сохранения последовательности в сокращении сердца. С другой стороны A.Voss с соавт. показали, что при наличии компенсаторной паузы значения ТСР были снижены, а уровень АД был выше у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) в сравнении со здоровыми лицами из группы контроля [11, 18]. Основываясь на этих данных, авторы заключили, что повышенное АД в течение компенсаторной паузы у пациентов с кардиомиопатией нивелирует любые эффекты низкого АД после ЖЭ на ЧСС и, таким образом, снижает значения ТСР.

В исследовании G.Schmidt с соавт. [1] для определения границы между нормальными и патологическими значениями ТСР (TS=2,5 мс/RR, TO=0%) использовались записи ХМ 100 пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) с частыми ЖЭ. Оценка проводилась как минимум через 3 месяца после острого ИМ. Выявленные таким образом значения ТСР были применены к записям ХМ 1191 пациентов в постинфарктном периоде, участвовавших в 2 крупных клинических исследованиях: группа плацебо из European Myoсardial Infarction Amiodarone Trial (EMIAT, n=614) и Multicentre Post Infarction Program (MPIP, n=577). ХМ проводилось на 2-й или 3-й неделе от момента возникновения ИМ.

В течение периода наблюдения (21 месяц EMIAT и 22 месяца MPIP) было зарегистрировано 162 смерти (13,6%). В отношении общей смертности, как конечной точки, однофакторный анализ показал, что параметр TS был наисильнейшим стратифицирующим фактором риска в EMIAT (относительный риск 2,7), в то время как значение TS было вторым по силе стратифицирующим фактором риска в MPIP (относительный риск 3,5) после фракции выброса (ФВ) (ФВ<30%).

В EMIAT многофакторный анализ выявил, что перенесенный в прошлом ИМ, значения TO, TS, ФВ и ЧСС>75 ударов в минуту были независимыми предикторами, а в MPIP независимыми факторами стали ФВ и TS, в отличие от таких показателей, как ЧСС, вариабельность сердечного ритма (ВСР) (триангулярный индекс <20), пожилой возраст (>65 лет), наличие перенесенного ИМ в анамнезе, аритмии по данным ХМ (>9 ЖЭ за час или неустойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ)). Проведенный многофакторный анализ также показал, что комбинация патологических значений TS и TO была наиболее сильным фактором риска как в EMIAT (относительный риск 3,2 при доверительном интервале 95%), так и в MPIP (относительный риск 3,2 при доверительном интервале 95%). В исследовании EMIAT двухлетняя летальность составила 9% у пациентов с нормальными значениями ТСР, 18% - с патологическим значением ТО или TS и 34% - у пациентов с патологической комбинацией TO и TS. Схожие показатели были получены в исследовании MPIP (9%, 15%, 32%, соответственно).

Для изучения ТСР, как предиктора остановки сердца были использованы данные исследования Autonomic Tone and Reflexes after Myocardial Infarction (ATRAMI) [19]. В него включались пациенты, перенесшие ИМ, с меньшим риском сердечной смерти в сравнении с EMIAT, где участвовали пациенты с ФВ <40%, и MPIP, в котором пациентам проводилась тромболитическая терапия. Конечной точкой исследования ATRAMI была как фатальная, так и не фатальная остановка сердца, наблюдавшаяся у 49 пациентов (4,8%).

Однофакторный анализ показал, что значение TS и комбинация TS и TO значительно увеличивают значение риска (4,1 и 6,9, соответственно, p<0,0001 для обоих значений). На основании этого был предложен комбинированный индекс автономной функции сердца, включающий параметры ТСР (TO, TS), ВСР (SDNN) и чувствительность барорефлекса. Обнаружено, что у пациентов с патологически измененным комбинированным индексом, остановка сердца встречалась в 16,8 раз чаще, чем у лиц, у которых значения этих четырех факторов были нормальными. Однако, в этом исследовании из 49 пациентов, имевших остановку сердца, только 5 соответствовали этому критерию. В тоже время, у 10 пациентов с патологическими изменениями всех четырех факторов остановки сердца не было.

В другой работе, выполненной под руководством G.Schmidt были оценены записи ХМ 1555 пациентов, перенесших ИМ, которым проводилась реперфузионная терапия. Было показано, что параметры ТСР являются мощными прогностическими факторами в отношении смерти в этой группе больных [20]. Интересные данные получены при анализе ТСР по 10 минутным записям ХМ пациентов, рандомизированных для установки ИКД в рамках протокола MADIT II, где первичной конечной точкой являлась общая смертность. У умерших пациентов средние показатели TS были ниже, чем у выживших (2,3 и 4,5 мс/RR, соответственно, p<0,05). Тем не менее, при многофакторном анализе показатели ТСР не являлись факторами риска смерти [21].

Данные литературы показывают, что чувствительность и предсказательная точность параметров ТСР ненамного выше, чем других неинвазивных тестов (ВСР, поздние потенциалы желудочков - ППЖ и др.). В исследованиях EMIAT и MPIP при комбинации патологических значений TO и TS чувствительность ТСР составила 30%, специфичность - 90% и положительная прогностическая способность - 32% [1]. Иными словами, устанавливая TS и TO в границах 2,5 и 0, можно выявить 30% пациентов, кто будет иметь остановку сердца, однако, также можно выявить достаточно много ложноположительных данных. Так из 100 пациентов с патологическими значениями ТСР, только у трети они будут истинно положительными. Тем не менее, предсказательная точность других факторов риска таких, как: пожилой возраст, наличие ИМ в анамнезе, высокая ЧСС, низкая ВСР, присутствие аритмии при ХМ, низкое значение ФВ находилась в пределах 18-24% в EMIAT и 16-30% в MPIP [22, 23]. По данным MPIP предсказательная способность показателя ФВ соответствовала 30% и была близка к значению предсказательной способности комбинации патологических TS и TO. Однако значение ФВ имело лучшую чувствительность [43%] и предсказательную способность (85%), чем параметры ТСР.

P.Macfarlane сравнивает ТСР с общепринятыми электрокардиографическими риск-предикторами, а именно, сниженной ВСР, наличием ППЖ, изменениями ST-T, дисперсией и удлинением интервала QT [24] и получает следующие данные: чувствительность, специфичность и положительная прогностическая точность сниженной ВСР (SDNN<100 мс) составляют 34%, 89%, 34%, соответственно, приблизительно совпадая с этими показателями для ТСР (ТО и TS). Каким же образом ТСР сопоставляется с барорефлекторной чувствительностью? Согласно исследованию ATRAMI значение TS имеет прогностическую точность равную 12,5% при 40% чувствительности, таким образом, значительно опережая в своих значениях барорефлекторную чувствительность (7,8%) [25]. Конечно, предсказательная способность может быть увеличена при рассмотрении ТСР в сочетании с другими факторами риска. При 40% чувствительности патологическое значение TS в комбинации с низким значением ВСР дает 20,3% положительной предсказательной точности, а в сочетании со сниженной ФВ - 17,3% [24], хотя как было указано выше, данные комбинации наблюдались у малого количества пациентов.

В отличие от ВСР, при анализе которой исключаются записи с эктопическими комплексами, ТСР, очевидно, не может исследоваться в случаях отсутствия ЖЭ. Это затрудняет определение ТСР у здоровых субъектов, и в этом случае исследователи оценивают индуцированную ТСР. В работе G.Schmidt с соавт. у 138 из 715 пациентов (19%) в MPIP и у 129 из 743 (17%) пациентов в EMIAT или не было ЖЭ, или присутствовала фибрилляция предсердий, были непригодными для анализа данные ХМ, или были недоступными данные о ФВ (MPIP исследование) [1]. По этим данным примерно у 10% пациентов оценка ТСР не проводилась, т.к. при ХМ ЖЭ не наблюдалось. Результаты просмотра 1000 RR интервалов у пациентов с ИКД показали, что наличие большого количества ЖЭ исключает некоторые записи из исследования из-за отсутствия последовательных 20 синусовых комплексов, необходимых для оценки TS [4].

В группе высокого риска у 14 (17%) из 84 пациентов и у 9 (11%) из 84 - контрольные записи аритмии не имели ЖЭ. В дальнейших контрольных записях у 21 (25%) и записях аритмии у 19 (23%) пациентов не было участков из 10 синусовых RR интервалов, следующих за компенсаторной паузой. Тем не менее, следует отметить, что результат исследования 1000 RR интервалов (коротких записей по 10-15 минут), показал, что 10 последовательных RR вполне достаточно для определения нормального или патологически измененного TS, т.к. в усредненной записи изменение RR интервалов, достигается уже к 5-му RR интервалу RR[3]~RR[7] или RR[4]~RR~[8] [5].

Известно, что использование большинства предикторов смерти в постинфарктном периоде ограничено у пациентов, принимающих β-адреноблокаторы. При обследовании 591 пациента в группе плацебо EMIAT, 271 - принимали β-адреноблокаторы и 320 - их не получали. [14]. Тем не менее, только комбинация патологически измененных TO и TS показала высокую прогностическую значимость (относительный риск 3,8, p=0,004) у пациентов, принимающих β-адреноблокаторы. Значение ЧСС, перенесенный ИМ и низкая ФВ, которые были независимыми предикторами, теряли свою значимость в случае, если пациент принимает β-адреноблокаторы. В другом исследовании было выявлено, что показатель TS является независимым предиктором у больных, принимающих β-адреноблокаторы в поздний период ИМ [26]. В этом отношении, ТСР, возможно, имеет явное преимущество по сравнению с другими предикторами.

Проблема поиска предикторов сердечной смерти актуальна не только для пациентов с коронарогенными заболеваниями сердца. В этом аспекте довольно интересными являются результаты ряда работ по оценке ТСР при сахарном диабете (СД) [27, 28], застойной сердечной недостаточности (СН) [18, 29], идиопатической ДКМП [11, 30, 31] и болезни Чагаса [32]. В первом исследовании по СД, 100 пациентов с ИБС были разделены на две группы: с СД и без него [27]. Было обнаружено, что патологическое изменение TO в группе пациентов, страдающих СД и ИБС, являлось сильным предиктором сердечной смертности (р<0,05), в то время как величина TS - нет. В другой работе были обследованы 586 пациентов группы плацебо из EMIAT, однако у 95 пациентов, страдающих СД, параметры ТСР потеряли значение как независимые предикторы смертности [28].

В исследовании Morley-Davies A. с соавт. у 199 пациентов, страдающих застойной СН (средняя продолжительность наблюдения 971±378 дней, средняя ФВ 22% и 47 сердечных смертей), наличие патологически измененных TS и TO являлось значительным фактором риска (значение риска 4,1) в отношении сердечной смерти в сравнении со значением риска 3,3 у пациентов с неустойчивой ЖТ, значением риска 2,6 у пациентов с нарушенным барорефлексом и значением риска 2,0 у пациентов с низкой ВСР [29]. Более того, на фоне лечения пациентов с СН β-адреноблокаторами улучшались значения TS, которые коррелировали с изменениями вегетативных влияний по данным ВСР. Вследствие чего был сделан вывод о том, что аномальная ТСР при СН может быть скорригирована приемом β-адреноблокаторов [33].

По данным А.Voss с соавт. у 12 пациентов с идиопатической ДКМП значения TO и TS были достоверно хуже (р<0,05 для обоих параметров), чем в группе 13 здоровых субъектов из группы контроля [11]. Крупное исследование, включавшее 178 пациентов с ДКМП, показало, что в течение периода наблюдения 28±17 месяцев у 21 пациента возникла необходимость в трансплантации сердца. Оценка показателей TO и TS выявила, что в группе пациентов, нуждающихся в трансплантации эти показатели были более измененными (p<0,05). При этом относительный риск смерти был небольшим, и обсуждалось определение различных порогов в показателях ТСР для пациентов, страдающих ДКМП [31]. Тем не менее, в недавнем сообщении W.Grimm и соавт. было указано на то, что значение TO обладает большим прогностическим значением наравне с ФВ и функциональным классом СН по NYHA [34].

При сравнении показателей TO и TS у 126 пациентов с болезнью Чагаса и 11 здоровых лиц была выявлена достоверная разница в худшую сторону у лиц с болезнью Чагаса (p<0,001) [32]. Результаты этих предварительных исследований показывают, что изучение ТСР актуально не только у лиц в постинфарктном периоде, но и у пациентов, страдающих заболеваниями, сопровождающимися поражением сердца (СД, ДКМП), при которых значения ТСР могут использоваться при риск-стратификации этих групп больных.

При изучении показателей ТСР у 104 пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) в сравнении с данными 44 пациентов после ИМ и 56 здоровых субъектов из контрольной группы было обнаружено, что в группе пациентов с ГКМП прогностическая значимость показателей ТСР отсутствует, т.е. значения TS и TO не отличаются от нормальных [35].

Практически во всех работах прослеживается взаимосвязь между ТСР и ЧСС и подчеркивается, что ТСР снижается при высоких значениях ЧСС (>80 уд/мин) [6, 36, 37]. Анализ «индуцированной» ТСР у 28 пациентов с суправентрикулярной тахикардией (СВТ) и ЖТ, показали сильную корреляцию между значением TS и ЧСС (p<0,02), для значения ТО достоверной корреляции получено не было [6]. Другое исследование продемонстрировало уменьшение значения ТО (до 0) при высокой ЧСС, приводя к ложноположительным значениям [37]. Такое влияние ЧСС на ТСР ставит вопрос: должны ли значения ТСР нормализовываться с показателями ЧСС, наподобие формулы Bazett для QT. Оценивая влияние ЧСС на ТСР G.Schmidt с соавт. сообщили, что параметр, определяющий крутизну линии регрессии TS к ЧСС, который они назвали «Динамика турбулентности», имеет сильное прогностическое значение в отношении риска смертности [38].

Некоторые разработки направлены на изучение взаимосвязи между ТСР и предэктопическим интервалом [2, 8, 6, 17]. Была обнаружена корреляция между значениями интервала сцепления и параметрами ТСР: меньший интервал сцепления обычно вызывает большее увеличение абсолютных значений TO и TS [2, 8, 17]. Одна из представленных работ включала 591 пациента группы плацебо EMIAT. ЖЭ у выживших и умерших пациентов сортировались по величине нормализованного интервала сцепления до расчета показателей TO и TS. Линейная регрессия показала корреляцию между значениями ТСР и интервалом сцепления ЖЭ (для всех p<0,0001, при r=0,67-0,89) у выживших и умерших пациентов. Второе исследование, сфокусированное на обследовании 171 ЖЭ у 10 здоровых субъектов, выявило значительную корреляцию между показателями TS и нормализованным значением интервала сцепления (r=-0,4, p<0,001) [17]. Было также показано, что значение TS коррелирует со значением интервала сцепления и при ПЭ. В третьем - была изучена «индуцированная» ТСР у 37 пациентов с пароксизмами ЖТ [8].

В этой работе выявлена связь между показателями TS, TО и нормализованным интервалом сцепления только у пациентов с ФВ>40% (r=-0,61, 0,68 соответственно, p<0,0001). При этом корреляции между значением интервала сцепления ПЭ с параметрами ТСР обнаружено не было. Четвертое исследование проводилось у 28 пациентов с «индуцированной» ТСР при обследовании на предмет ЖТ или СВТ. При этом не наблюдалось корреляции между значениями интервала сцепления ЖЭ и параметрами ТСР [6]. Обсуждая полученные результаты, необходимо учитывать, что ТСР нивелируется при высоких значениях ЧСС. Если ЧСС высокая, то ТСР будет ниже и, скорее всего, не будет коррелировать с интервалом сцепления. В заключении можно сказать, что ТСР, как предиктор смерти, рекомендуется оценивать при ЧСС<80 уд/мин. Вопрос влияния интервала сцепления на ТСР дискутабелен и требует дальнейшего изучения.

Очевидна существующая сильная корреляция между параметрами ТСР и другими показателями автономной нервной системы. Так выявлена достоверная корреляция значений TO и TS почти со всеми основными показателями ВСР, включая SDNN, индекс вариабельности, триангулярный индекс (TINN), и RMSSD (p<0,0001 для большинства) [39]. Кроме того, показатель TO (но не TS) коррелировал с pNN50. Параметры ТО и TS умеренно достоверно коррелировали (r=-0,34 и r=0,44 соответственно, p<0,001) c чувствительностью барорефлекса, оцененного по инвазивному протоколу (в/в введение фенилэфрина (мезатона)) [19]. Как было показано раньше, значение TS также сильно коррелировало (r=0,70, p<0,0001) с α-индексом чувствительности барорефлекса при неинвазивном исследовании [40].

В заключении можно отметить, что возраст и пол, как известно, влияют на некоторые показатели автономной системы [41]. В ряде публикаций отмечено, что ТСР уменьшается с возрастом [42] и у женщин значения ТСР выше [37].

По данным I.Cygankiewicz с соавт. [43] в группе 46 пациентов с ИБС было установлено снижение значения TS днем по сравнению с утренними и ночными часами (5,08, 7,08, 7,99 мс/RR соответственно), при этом существенных влияний на показатель TO не обнаружено.

Если ЖЭ влияет на синусовый ритм через барорефлекторные механизмы, то, возможно, что атриовентрикулярное (АВ) проведение также изменяется при ЖЭ. Данные одного из исследований, в котором 20 АА и VV интервалов, следующих за экстрастимулом наносились на графике один напротив другого, и все точки располагались на одной линии графика (r²=0,999), показали, что ЖЭ не влияет на время проводимости АВ-соединения [12].

В другой работе у пациентов с нормальной индуцированной ТСР (в 14 случаях из 26) выявлено существование турбулентности задержки АВ проведения. Сравнивая с турбулентностью RR интервалов, начало турбулентности АВ задержки было едва заметным (-0,6±3,4%), а наклон АВ задержки составил 0,9±1,3 мс/RR, что явно меньше, чем TS RR интервалов (14,7±16,5). Профили объединенных RR интервалов и задержки АВ проведения показали 6% разницу между максимумом и минимумом RR и <2% для задержки АВ проведения. Возможно, что вентрикулофазная модуляция проведения по АВ узлу маскируется противоположным эффектом вентрикулофазной модуляции синусового ритма [44]: в случаях ТСР увеличение в РР интервалах предотвращает задержку АВ проведения.

В дополнение к TS и TO, существуют и другие параметры ТСР, как, например, динамика турбулентности (turbulence dynamicity) [38], рассмотренная выше. Кроме этого, значением, определяющим частотную характеристику ТСР, является параметр снижения частоты турбулентности (turbulence frequency decrease), который измеряет ТСР в частотной плоскости. Этот параметр может быть получен путем подбора синусоидальной огибающей для посткомпенсаторных значений RR интервалов с уменьшающейся со временем частотой [45]. Возможно, что этот показатель достаточно информативен в отношении смертности и независим от TS и TO [45]. Время турбулентности (turbulence timing) - параметр, отмечающий первый удар из 5 последовательностей RR интервалов, где был определен TS (где наклон изменений RR максимален) [4, 6].

Время турбулентности зависит от ЧСС, и соответственно показывает фазу снижения синусового ритма в ТСР раньше урежения ЧСС [6]. Прыжок турбулентности (turbulence jump) - параметр, определяющий максимум различий между соседними интервалами RR, и у него была описана предсказательная способность в отношении возвратной ЖТ и фибрилляции желудочков у пациентов с ДКМП [9]. Корреляционный коэффициент TS (correlation coefficient of TS) - коэффициент корреляции линии регрессии по 5RR интервалам, дающим максимальный наклон (например, когда определяется TS) [46]. Этот показатель является независимым предиктором смертности у пациентов в постинфарктном периоде, но уровень значения относительного риска у него меньше, чем у TO и TS. Следует подчеркнуть, что необходимы дальнейшие исследования для поиска возможных параметров ТСР, которые возможно вычислить по более коротким записям ЭКГ, и они обеспечат более надежную риск-стратификацию сердечной смерти.

Несмотря на некоторые ограничения, такие как фибрилляция предсердий или отсутствие преждевременных желудочковых сокращений, определение ТСР является оригинальным способом оценки функции автономной системы сердца у пациентов с заболеваниями сердца и существующими рисками. В предсказательной точности ТСР ненамного выигрывает в сравнении с другими известными маркерами внезапной смерти, однако, подкупающая легкость этого неинвазивного метода, возможность оценки риска без отмены β-адреноблокаторов делают ТСР особенно привлекательной.

Безусловно, в ближайшее время будут получены новые данные по исследованию ТСР, которые позволят как ответить на неразрешенные вопросы о физиологических механизмах этого явления, так и внедрить этот способ оценки риска внезапной смерти в клиническую практику. Анализ турбулентности для некоторых систем ХМ возможно осуществлять с помощью программы, представленной на сайте www.h-r-t.org.