Вопросы с вебинаров «Методические секреты холтеровского мониторирования»

Для приборов системы «Кардиотехника» предусмотрена функция "Удаленный запуск кардиорегистратора". Функция предназначена для ситуации, когда пациент находится вне специализированного кабинета (дома, в палате). Регистратор может быть подготовлен к началу записи и доставлен к пациенту.

Для подготовки кардиорегистратора надо в программе «KTRegistrator» при выполнении шага "Новое обследование" нажать кнопку "Удаленный запуск".

Внимание! В режиме "Удаленного запуска" необходимо подключить кабель или выбрать режим "Без ЭКГ" при подготовке регистратора к удаленному запуску. Регистратор будет запрограммирован на запись с подключенным кабелем или "Без ЭКГ". При приеме можно будет изменить систему отведений на другую, но только с таким же количеством отведений.

По завершении подготовки появится сообщение: «Кардиорегистратор подготовлен к записи. Можно отсоединить кардиорегистратор от USB-моста и вынуть аккумуляторы. Регистрация ЭКГ начнется после установки аккумуляторов».

Извлеките батарейки/аккумуляторы из прибора, отсоедините его от блока стыковки с компьютером.

Выбор системы регистрируемых отведений ЭКГ, внесение паспортных данных пациента не обязательно производить на начальном этапе, Вы можете сделать это при сохранении данных обследования в компьютер. Однако, если Вы сделали это перед выбором опции «Удаленный запуск», введенные Вами данные будут записаны в кардиорегистратор и прочитаны при сохранении данных обследования.

Теперь регистратор, подготовленный к запуску, можно транспортировать к пациенту. Перед началом регистрации нужно наложить одноразовые электроды на грудную клетку пациента (с предварительной подготовкой кожи), соединить держатели электродов с электродами, подсоединить кабель электродов к прибору и вставить аккумуляторы в прибор. Регистрация ЭКГ/АД начнется сразу после того, как будут вставлены аккумуляторы.

В черном держателе электрода - N располагается встроенный датчик движения и положения тела пациента. Преимуществом новой системы является то, что она позволяет оценить истинное положение тела пациента, а не монитора, как это было раньше в системе «Кардиотехника» и во многих других системах. Поэтому, если при обследовании важно точно знать положение тела (например, для анализа нарушений дыхания или аритмий в зависимости от положения тела), то этот держатель должен быть зафиксирован на время обследования, чтобы он не вращался на теле пациента.

Если обследование происходит обычным образом, каждые сутки, то начало и завершение обследования происходит в кабинете медсестры под управлением программы на компьютере. Если же пациент должен завершить обследование самостоятельно, то он должен просто снять держатели электродов, отключить кабель электродов от регистратора и оставить прибор, не вытаскивая из него аккумулятор, до естественного разряда. При достижении определенного уровня разряда монитор сам выключится, проведя процедуру корректной остановки записи. Само обследование в мониторе при этом сохранится, и, если вставить заряженный аккумулятор, запись будет продолжена с момента появления питания.

Все Вы работали с флэш-картами и знаете, что на компьютере предусмотрена специальная процедура безопасного извлечения флэш–карты. Это связано с тем, что, если вытащить флэш-карту в момент записи на нее информации, то она может выйти из строя. Во всех современных холтеровских мониторах запись осуществляется на такую же флэш-карту, и, если Вы выдерните аккумулятор в момент записи, она также может выйти из строя.

Возможность самостоятельно провести вегетативные пробы и отметить время их проведения для того, чтобы в программе они были обработаны по соответствующим методикам, была реализована еще в программе KTResult2. Существует возможность обработки 4-х видов проб: проба с глубоким дыханием (К.ГД), проба Вальсальвы, активная ортостатическая проба (АОП), кистевая изометрическая нагрузка (КИН). Совместно эти пробы носят название «Батарея тестов Ивинга». При условии проведения всех этих проб, в заключении кроме описания каждой пробы в отдельности появится таблица с их совместным описанием и интерпретацией результатов по книге Э.В.Земцовский, В.М.Тихоненко, С.В.Реева, М.М.Демидова, "Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы", Санкт-Петербург, 2004.

Подробно см. раздел электронной версии справочной системы программы KTResult2/3 "Медицинские методики и нормативы, используемые при анализе. Вегетативные пробы" и раздел «Описание работы. Общие положения. Оценка физической активности пациента во время обследования. Вегетативные пробы».

В комплексе «Кардиотехника-07» проба с глубоким дыханием реализована в виде методики, выполняемой при начале каждого нового обследования. Если не отказываться от выполнения этой методики, то для каждого пациента автоматически в заключении появится раздел, описывающий пробу с глубоким дыханием.

Описание сенсорного экрана кардиорегистатора приведено в электронной и печатной версии справочной системы программы KTRegistrator-07 в разделе «Приложения. Описание информации на экране и состояний индикатора на корпусе кардиорегистраторов. Работа с кардиорегистраторами серии КТ-07, имеющими сенсорный экран. Описание сенсорного экрана кардиорегистратора. Информация для медперсонала».

Задается множество вопросов о работоспособности мониторов «Кардиотехника» в условиях помех, создаваемых электробытовой аппаратурой, радиопередающими устройствами, телефонами, рамками контроля, электрическим транспортом, диагностическими медицинскими приборами, приборами, оказывающими воздействие на человека (УЗИ, МРТ, томографы).

Воздействие электротехники делится на 3 типа:

• Электромагнитная совместимость;
• Выполнение правил электробезопасности;
• Устойчивость к статическим напряжениям.

Что касается электромагнитной совместимости, Все комплексы «Кардиотехника» прошли соответствующие испытания на ЭМС, что подтверждается протоколами испытаний и декларациями о соответствии оборудования (ГОСТ 50267.0.2-2005).

Это означает, что работа всей бытовой и медицинской техники, также отвечающей ГОСТам на электромагнитную совместимость, например, телефонов, индукционных и электро-волновых печей, фенов, электрочайников и т.д. не должна оказывать влияния на кардиомониторы.

Подробности на странице «Влияние внешних техногенных факторов на работоспособность наших мониторов».

Основным отличием при наложении манжеты для мониторов серии «Кардиотехника-04» является то, что микрофон из-за недостаточной чувствительности должен устанавливаться на кожу пациента непосредственно над артерией, а не в кармашек манжеты. Подробности установки манжеты и микрофона можно посмотреть в обучающем видеоролике на нашем сайте в соответствующем разделе или непосредственно в программе KTRegistrator-07 (начиная с версии 3.226), пункт меню "Инструкция по установке". Там же можно найти видеоролик по установке электродов ЭКГ.

При мониторировании АД рекомендуется использование специальной одноразовой салфетки. Манжеты фирмы «Инкарт» имеют съемную камеру, легко вынимаемую из тканевой части манжеты. Тканевую часть манжеты можно стирать обычным порошком, а можно использовать дезинфицирующее средство с моющим эффектом (напр. Экобриз). Аксессуары можно обрабатывать дезинфицирующими салфетками ЭКОБРИЗ, МИРОДЕЗ. При обработке надо тщательно следить, чтобы влага не попадала внутрь разъемов прибора.

Физические нагрузки, связанные с повышенной двигательной активностью пациента, будут создавать серьезные помехи при измерении артериального давления. Их следует избегать. А вот спокойная ходьба или подъем по лестнице возможны, если у пациента звучные тоны Короткова. При этом следует настоятельно инструктировать пациента, что во время измерения давления следует исключить любые движения рукой, на которой установлена манжета. Рука должна быть свободна и расслаблена, чтобы не менять давление в манжете и не создавать дополнительных шумов для микрофона. Так выглядит измерение давления при ходьбе в случае, когда пациент раскачивал рукой в такт шагам.

Ответить на этот вопрос мы попросили Пронину А.Н., специалиста, имеющего опыт работы со всеми поколениями мониторов «Кардиотехника»:

С появлением новой манжеты с "лепестком" качество измерений АД у гиперстеников, в частности у людей с конусовидной формой руки, заметно улучшилось. Количество неудавшихся исследований примерно 2%. Не больше. Не помню случая, чтобы не удалось провести обследование, тем более, после перестановки монитора. Редко бывали случаи, когда при контрольном измерении происходил "сброс" воздуха. В таких случаях мы меняем не только микрофон, манжету, регистратор, но и аккумуляторы, а также руку, на которой производится измерение АД. За многие годы было несколько случаев, когда не смогли запустить СМАД у пациентов с бигеменией, сложными нарушениями ритма с высокой ЧСС. Но это скорее исключение. С пациентами с гипотонией и слабой пульсовой волной порой приходиться повозиться, чтобы увеличить тоны (менять микрофон, руку или даже выяснить в каком положении руки при измерении АД тоны выше). С эмоциональными пациентами важна разъяснительная работа "глаза в глаза", если не погасить их всплески, то качество обследование страдает, но это не повод от него отказываться.

Если не удаётся провести КИ, что бывает крайне редко, даже не помню когда, пациента все-таки отпускаем, но инструктируем, как самостоятельно снять манжету и т.д. Настоятельно рекомендуем следить за манжетой и не подтягивать, а перетягивать её столько раз, сколько необходимо. При этом обязательно указывать в дневнике время.

Это более опасения, чем реальная проблема. Экран достаточно углублен в корпус прибора, а сам прибор при мониторировании располагается в мягком кожаном чехле. По данным службы сервиса за несколько лет эксплуатации приборов серии «Кардиотехника-07» всех моделей в ремонт для замены экранов поступило всего 5 приборов.

Можно исправить данные о пациенте: фамилию, дату рождения, ввести вес на странице «Выбор пациента» в соответствующих полях на закладке «Данные пациента», но эти изменения сохранится только в текущей разметке файла с обследованием.

Для изменения данных непосредственно в базе существует функция «Изменить». Ее можно вызвать, щелкнув правой кнопкой «мыши» по строке с данными пациента в списке. Далее надо выбрать из «всплывающего» меню пункт «Изменить» и в появившемся диалоговом окне исправить необходимую информацию.

Начиная с версии 3.231 программы KTRegistrator-07, период сна автоматически предлагается ввести при приеме обследования в окне «Информация из дневника наблюдения». Начало и конец периода сна вводятся в полях «Интервал с … по…». После этого надо нажать кнопку «Добавить», и указанный интервал помещается в список периодов сна. Таким образом может быть добавлено несколько периодов сна, например, при многосуточном обследовании. Добавляемый период сна не должен выходить за границы «Интервала наблюдения».

Ввод информации дневника обследования при приеме может быть отключен через пункт меню "Настройки программы -> Общие настройки”.

Описание сенсорного экрана кардиорегистраторов серии «Кардиотехника-07» можно прочитать в электронной справке (вызов по нажатию F1) в программе «KTRegistrator-07», раздел «Приложения. Описание информации на экране. Работа с кардиорегистраторами серии КТ-07, имеющими сенсорный экран». «Электронный дневник» описан в разделе «Информация для пациента» и представляет собой лишь часть информации, отображаемой на сенсорном экране. В частности, раздел «Информация для медперсонала» содержит описание возможностей работы с кардиорегистратором с помощью сенсорного экрана.

В электронном дневнике каждое нажатие на кнопку как экранную, так и физическую на корпусе, фиксируется, как событие, также как на кардиорегистраторах, имеющих только одну кнопку «Событие». Только на экране может быть выбран тип события, который записывается в обследование вместе с самим фактом наличия события. Большинство событий предполагают наличие начала и окончания и отмечаются двумя нажатиями, например, сон, физическая нагрузка. В этом случае при обработке обследования будет сразу же выделен отмеченный период. Если пациент отметит начало или конец события, например, уснет, не успев отметить этот факт, то при обработке врач увидит только отметку окончания сна. Также отмечаются и болевые ощущения – однократным нажатием в момент боли.

Без дополнительной подзарядки аккумуляторы могут лежать довольно долго. Например, заряженный в пятницу аккумулятор может быть использован в понедельник. В программе «KTRegistrator-07» автоматически контролируется заряд аккумулятора перед новым обследованием. В случае чрезмерной частичной разрядки выдается предупреждающее сообщение. В этом случае надо поместить аккумулятор в зарядное устройство и дозарядить его.

Несложный ремонт держателя электрода (механический зажим, отрыв провода) в состоянии сделать и делают инженеры в мед. учреждениях. Исключение составляет разъем для подключения к регистратору и референтный черный электрод, в держателе которого находится микроэлектроника, обеспечивающая работу датчика движения и положения тела.

Кабель – это расходный материал. Его запланированный ресурс 200 постановок. Работа с кабелем после достижения этого числа постановок не блокируется, но при начале нового обследования с этим кабелем будет появляться предупреждающее сообщение, что кабель израсходовал свой ресурс. Игнорировать это сообщение не следует, так как кабель может начать давать шумы на ЭКГ, и качество обследований будет ухудшаться, а врач будет тратить лишнее время и силы при обработке таких обследований.

Действительно, в процессе эксплуатации кабель, не только в системе «Кардиотехника», но и у других производителей, дубеет от попадающего на него пота пациентов. Используемый сейчас кабель был специально подобран исходя из этого требования. Он имеет оболочку, которая не меняет свою жесткость со временем при мониторировании. Поэтому сейчас кабель можно обрабатывать также, как и другие аксессуары, например, дезинфицирующими салфетками ЭКОБРИЗ, МИРОДЕЗ.

Одноразовые электроды являются стандартным изделием, однако размер металлической клипсы, к которой прикрепляется держатель электрода, может варьироваться у разных производителей. Если размер клипсы слишком мал или велик, то из-за неплотного контакта держателя с электродом могут возникать помехи на ЭКГ. Конструкция держателя электродов в кабеле «Кардиотехника» была специально доработана для того, чтобы плотно фиксировать держатель на электроде с учетом возможного разброса размера клипсы.

При использовании кабеля на 7 электродов для записи ЭКГ в 3-х отведениях можно попробовать 2 варианта системы наложения электродов V4YV6 или V5МYV1М. Но лучше использовать кабель, позволяющий мониторировать 12 стандартных отведений. В этом случае будет значительно больше информации и при обработке можно будет выбрать отведения, в которых ЭКГ имеет достаточную амплитуду.

Речь идет о кардиорегистраторах КТ-07-3 и новых 12-канальных приборах КТ-06-3/12Р. Это мини-холтеры, располагающиеся непосредственно на теле пациента. Там нет выносных датчиков положения, поэтому кабель фиксировать не надо, Положение тела пациента определяется по положению прибора. В большинстве случаев он достаточно плотно прилегает к телу пациента в отличии от варианта, когда прибор находится в чехле на боку.

Основную информацию по обслуживанию аккумуляторов можно прочитать в электронной справке (вызов по нажатию F1) в программе «KTRegistrator-07», раздел «Описание работы зарядного устройства».

Никель-кадмиевые аккумуляторы теряли емкость при зарядке после неполного разряда аккумулятора. Поэтому их сначала надо было полностью разрядить, а потом они могли набрать полный заряд. Для никель-металл-гидридных аккумуляторов, которые в последнее время использовались в серии КТ-04, а тем более для литиевых аккумуляторов, используемых в серии КТ-07, это уже не характерно. Их можно заряжать и после частичного разряда. При этом емкость их не падает.

От полного разряда (3,6В) полного заряда (4,2В) аккумулятор заряжается 2 часа в специальном зарядном устройстве. Устройство снабжено индикатором, который сигнализирует о полном заряде аккумулятора и его готовности к работе.

Если пациент ведет активный образ жизни и ходит, то никаких противопоказаний для проведения лестничной пробы. «Лестничная проба», проводимая во время холтеровского мониторирования, является обычной нагрузкой, которую человек выполняет во время повседневной жизни. Если он выполнит подъем по лестнице в обычном темпе, привычно останавливаясь, то это не будет «нагрузочной пробой», цель которой достичь значимых нагрузок на человека, а будет обычной повседневной нагрузкой. Для пациентов с кардиостимулятором может быть даже целесообразным дать нагрузку, чтобы посмотреть, как работает частотно-адаптивный режим.

При задании имени файла рекомендуется не изменять автоматически предлагаемое имя. Оно является уникальным и содержит следующую информацию, например, имя файла «M6124160331174620.dat»:

• М6 - тип прибора
• 124 - номер прибора
• 160331 - дата ввода информации в формате год/месяц/день – 2016, март, 31
• 174620 - время ввода данных в формате час/минута/секунда - 17.46.20.

Для мониторирования АД существуют более четкие рекомендации: должно быть не менее 24 пригодных для анализа измерений АД за сутки, для более детальной обработки, например, оценки вариабельности АД, должно быть не менее 52 измерений АД. Если количество успешных измерений менее 24 за сутки, программа все равно произведет оценку, но это будет не вполне качественная оценка. Наши врачи считают, что успешное измерение должно быть хотя бы каждый час.

Для ЭКГ вопрос боле сложный. Во-первых, иногда врач может и обработать зашумленные участки, конечно затратив на это больше времени. Врач может просмотреть их и, увидев, что там нет ничего особенного, просто исключить их из обработки. Опираясь на нормативы затрат времени в ОМС, можно сформулировать критерий, считающий полноценным холтеровским исследованием обследование длительностью 16 часов. Если пригодно для анализа более 22 часов, то это несомненно полноценное обследование.

Хочется обратить внимание, что окончательное решение о том, состоялось ли обследование, остается за врачом и зависит от цели исследования. Если она была достигнута на полученном объеме информации, например, зафиксированы редкие нарушения ритма или эпизоды ишемии, то необходимости заставлять пациента еще раз сутки носить монитор, наверное, нет.

К вегетативным пробам, входящим в, так называемую, батарею тестов Ивинга относятся проба с глубоким дыханием, проба с кистевой нагрузкой, проба с натуживанием и проба с активным ортостазом. В программе «KTRegistrator-07» при начале каждого нового обследования предлагается проводить только пробу с глубоким дыханием. При проведении этих проб все-таки нужен медицинский контроль. Рекомендовать пациенту выполнять их самостоятельно не стоит. Поэтому эти пробы должны проводиться в медицинском кабинете. Проба с кистевой нагрузкой и проба с натуживанием короткие, но требуют дополнительных приспособлений для проведения (динамометр и манометр), а проба с активным ортостазом довольно длительная (около 10 минут) для условий потоковых обследований. Поэтому эти пробы и не рекомендованы для каждого обследования. Если есть необходимость, можно организовать проведение этих проб в кабинете медсестры вместе с пробой глубокого дыхания. Либо медсестра может провести эти пробы позже, в палате, когда пациент будет уже в процессе мониторирования.

Прием препаратов во время обследования зависит от цели исследования: диагностическая или оценка препарата. Если врач хочет оценить выраженность гипертензии без препаратов, то это одни рекомендации, а если он хочет оценить эффективность действия препарата – другие. Довольно часто пациенты самостоятельно решают не принимать препарат во время мониторирования. Поэтому, если они спрашивают по поводу приема препаратов, то надо им напомнить, что, если врач не давал им специальных указаний, то следует принимать препараты в обычном для них режиме.

Такой режим работы предусмотрен. При начале нового обследования в программе «KTRegistrator-07» следует выбрать режим «Без ЭКГ». Однако, лучше использовать режим мониторирования с одним каналом ЭКГ. Измерение АД с возможностью привязки к ЭКГ позволяет более точно определять значения АД при движении пациента и на шумах, позволяет лучше измерять АД у пациентов с аритмиями, более точно верифицировать правильность измерений в сомнительных измерениях. Кроме того, врач имеет дополнительную информацию о ЧСС пациента в ходе обследования, что, например, позволяет более правильно оценивать эпизоды повышения АД.