Оценка влияния моксонидина на состояние кардиореспираторной системы у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких

Артериальная гипертензия (АГ) и хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) в настоящее время занимают одно из ведущих мест среди причин заболеваемости, инвалидизации и смертности населения экономически развитых стран. Частота возникновения системной АГ у хронических пульмонологических больных составляет от 4,0 до 38,8% [1, 4, 13]. Системная АГ у больных ХОБЛ имеет ряд особенностей клинического течения, оказывает существенное влияние на структуру и функцию сердца, а также является самостоятельным фактором риска развития атеросклероза [2, 4].

В развитии системной АГ у больных ХОБЛ имеют значение гемодинамические, гипоксические и гиперкапнические сдвиги, нейроэндокринные нарушения [1, 6, 7, 11]. Повышение активности симпатико-адреналовой системы является одним из ведущих механизмов развития и прогрессирования АГ у больных с легочной патологией [6, 8]. Этот факт определяет высокую эффективность антигипертензивных препаратов центрального действия, влияние которых направлено на снижение активности симпатической нервной системы [5]. Поэтому агонисты имидазолиновых рецепторов являются перспективными средствами для медикаментозной коррекции системной АГ у хронических пульмонологических больных [8, 12].

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина на системную и легочную гипертензии, частоту и характер аритмий, состояние внутрисердечной гемодинамики, газовый состав крови у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Комплексное обследование проведено до лечения и после терапии моксонидином (препарат физиотенз, фирма «Solvay Pharmaceuticals») в суточной дозе 0,2-0,4 мг длительностью 6 недель у 20 больных мужского пола (средний возраст 51,1±1,9 года). У всех пациентов диагностировано сочетание АГ I-III степени и ХОБЛ I и II степени тяжести вне обострения. Длительность заболевания АГ составила 6,4±1,8 года, длительность ХОБЛ - 12,9±1,4 года. Хроническая сердечная недостаточность соответствовала I функциональному классу по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) у 7 (35,0%) пациентов, II функциональному классу у 2 (10,0%), отсутствовала у 11 (55,0%) больных. Дыхательная недостаточность отсутствовала у 2 больных (10,0%), соответствовала I стадии - у 11 (55,0%) больных, II стадии - у 7 (35,0%) пациентов.

В течение всего курса терапии моксонидином больные продолжали получать назначенную ранее бронхолитическую терапию (аэрозоль беродуала).

Суточное мониторирование (СМ) артериального давления (АД) проводилось с помощью системы «Hillmed Revelation» (США). Во время мониторирования соблюдались следующие интервалы: 15 минут - день и 30 минут - ночь. При анализе суточного профиля АД, полученного в результате проведенного исследования, использовались следующие показатели: средние значения уровней систолического и диастолического АД за день (c 7 до 23 часов - бодрствование) и ночь (с 23 до 7 часов - сон): САДд - среднее систолическое АД за день, САДн - среднее систолическое АД за ночь, ДАДд - среднее диастолическое АД за день, ДАДн - среднее диастолическое АД за ночь; ВАРСАДд - вариабельность систолического АД за день, ВАРДАДд - вариабельность диастолического АД за день, ВАРСАДн - вариабельность систолического АД за ночь, ВАРДАДн - вариабельность диастолического АД за ночь. Рассчитывались индексы времени гипертонии: ИВСАДд - процент измерений САД, превышающих 140 мм рт.ст. в период бодрствования; ИВСАДн - процент измерений САД, превышающих 120 мм рт.ст. в период сна; ИВДАДд - процент измерений ДАД, превышающих 90 мм рт.ст. в период бодрствования; ИВДАДн - процент измерений ДАД, превышающих 70 мм рт.ст. в период сна. Степень ночного снижения систолического (СНССАД, %) и диастолического АД (СНСДАД, %) определяли по формулам:

СНССАД=(САДд-САДн)/САДд х100%;

СНСДАД=(ДАДд-ДАДн)/ДАДд х100%.

СМ ЭКГ осуществляли с помощью кардиомониторной системы «RhythmScan» фирмы «Brentwood» (CША). При анализе желудочковых аритмий использовали модифицированную градацию B.Lown и M.Wolf [3].

Эхокардиографическое исследование выполнялось по традиционной методике на эхокардиографе «Vingmed CFM 800» (США). Определялись следующие показатели: конечнодиастолический (КДР) и конечносистолический (КСР) размеры, конечносистолический (КСО) и конечнодиастолический (КДО) объемы левого желудочка (ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки (ТЗС), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ) ЛЖ, переднезадний размер (ДПЖ) и толщина стенки (ТС) правого желудочка (ПЖ). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R.Devereux [9]. Оценивали также индекс ММЛЖ (ИНММ), отнесенный к площади поверхности тела. Максимальное систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) определяли как сумму градиента трикуспидальной регургитации и давления в правом предсердии.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось на аппарате «Спиротест-РС» (Россия) в режиме ATS. Парциальное давление кислорода (РО2) и углекислого газа (РСО2) в капиллярной крови определяли с помощью микроанализатора «Stat-Profile-5» фирмы «Nova» (США).

Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы «SPSS». Достоверность динамики показателей определяли с помощью парного критерия t Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05. Для проведения сравнительного статистического анализа сложности желудочковых нарушений ритма градации желудочковых экстрасистол переведены в баллы: 0 - 0; I - 1; II - 2; III - 3; IVa - 4 балла, IVб - 5 баллов с последующим вычислением среднего значения максимумов градации в различных группах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным СМАД (табл. 1) у больных АГ в сочетании с ХОБЛ в результате лечения моксонидином наблюдалось достоверное снижение средних значений систолического и диастолического АД в дневное и ночное время. После проведенной терапии отмечено также уменьшение индексов времени систолического и диастолического АД как в дневное, так и ночное время, то есть значительное снижение нагрузки давлением. Вариабельность систолического и диастолического АД достоверно не изменилась. Наблюдалось достоверное увеличение степени ночного снижения систолического АД.

Таблица 1. Показатели суточного мониторирования АД у больных АГ в сочетании с ХОБЛ исходно и после лечения моксонидином.

где, САДд, САДн, ДАДд и ДАДн - среднее систолическое и диастолическое АД за день и за ночь, ВАРСАДд, ВАРДАДд , ВАРСАДн , ВАРДАДн - вариабельность систолического и диастолического АД за день и ночь, ИВСАДд, ИВСАДн, ИВДАДд, ИВДАДн -индексы времени систолического и диастолического АД днем и ночью, СНС - степень ночного снижения, * - р<0,05;** - р<0,01; *** - р<0,001.

Показатели СМ ЭКГ до лечения и на фоне терапии моксонидином представлены в табл. 2. В результате проведенного лечения отмечалось достоверное уменьшение суточного количества наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, снижение частоты регистрации желудочковых аритмий высоких градаций, исчезновение эпизодов желудочковой тахикардии, уменьшение максимальных градаций желудочковых аритмий.

Таблица 2. Показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ в сочетании с ХОБЛ исходно и после лечения моксонидином.

где, НЖЭС и ЖЭС, НЖТ и ЖТ - наджелудочковые и желудочковые экстрасистолия и тахикардия, соответственно, * -р<0,05; ** -р<0,01; (w -достоверность различий по критерию Вилкоксона).

Под влиянием лечения моксонидином у больных АГ в ассоциации с ХОБЛ наблюдалось уменьшение толщины межжелудочковой перегородки, ММЛЖ и ее индекса, диаметра и толщины стенки ПЖ (табл. 3). Необходимо отметить достоверное снижение СДЛА (на 17,1%).

Таблица 3. Динамика показателей эхокардиографии у больных АГ в сочетании с ХОБЛ в результате терапии моксонидином.

где, КДР, КСР, КДО и КСО - конечнодиастолический и конечносистолический размеры и объемы левого желудочка (ЛЖ),ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ТЗС - толщина задней стенки, ДЖП и ТСЖП - переднезадний размер и толщина стенки правого желудочка, ММЛЖ и ИНММ - масса миокарда ЛЖ и ее индекс, УО - ударный объем, ФВ - фракция выброса,СДЛА - максимальное систолическое давление в легочной артерии, * - р<0,05,** - р<0,01.

При терапии моксонидином у больных АГ в сочетании с ХОБЛ не отмечено достоверных изменений спирографических показателей, однако, в результате проведенного лечения наблюдалось повышение РО2 с 66,4±1,9 мм рт.ст. до 70,8±1,6 мм рт.ст. (p<0,05) и понижение РСО2 с 44,3±0,9 мм рт.ст. до 42,1±0,8 мм рт.ст. (p<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Весьма частое сочетание АГ и ХОБЛ диктует необходимость комплексного подхода к лечению. Как известно, некоторые антигипертензивные средства (бета-блокаторы, симпатолитики) повышают тонус бронхов и противопоказаны больным с АГ и обструктивными заболеваниями легких, поэтому, выбирая антигипертензивный препарат у больных с АГ и ХОБЛ, целесообразно учитывать не только его гипотензивный эффект, но и отсутствие неблагоприятного влияния на бронхиальную проходимость [5]. Литературные данные свидетельствуют, что агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин не оказывает отрицательного воздействия на функцию легких у больных ХОБЛ [8, 12, 14].

В нашем исследовании по данным СМАД в результате лечения моксонидином у больных АГ в сочетании с ХОБЛ наблюдалось достоверное снижение средних значений систолического и диастолического АД в дневное и ночное время, а также достоверное уменьшение индексов времени систолического и диастолического АД, то есть уменьшение перегрузки АД как в дневное, так и ночное время. Хотя вариабельность систолического и диастолического АД достоверно не изменилась, однако наблюдалась тенденция к ее уменьшению, что можно расценить как благоприятный признак. Необходимо отметить увеличение степени ночного снижения систолического АД в результате лечения моксонидином. Этот факт можно расценить как результат положительного влияния препарата, поскольку среди больных преобладали лица с исходно недостаточной степенью ночного снижения АД.

На фоне лечения моксонидином у обследованных больных наблюдалось уменьшение частоты регистрации и выраженности наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма. Поскольку моксонидин не обладает прямым антиаритмическим действием, наблюдавшееся у наших больных улучшение количественных и качественных показателей нарушений сердечного ритма по данным СМ ЭКГ представляет определенный интерес. Данную положительную динамику можно объяснить улучшением газового состава крови, снижением уровня легочной гипертензии, уменьшением гипертрофии и дилатации желудочков сердца, которые были отмечены у пациентов под влиянием лечения моксонидином.

Моксонидин благоприятно влиял на процессы ремоделирования ЛЖ у больных АГ в сочетании с ХОБЛ, уменьшая выраженность его гипертрофии и ММЛЖ. Это согласуется с результатами исследований, показавшими, что терапия агонистами имидазолиновых рецепторов способствует уменьшению толщины стенок ЛЖ и ММЛЖ [10]. Необходимо отметить, что под влиянием терапии моксонидином у обследованных больных наблюдалось уменьшение диаметра и толщины стенок правого желудочка, а также значительное улучшение легочной гемодинамики, что выражалось в снижении СДЛА на 17,1%.

В результате проведенного лечения моксонидином не наблюдалось достоверных изменений показателей функции внешнего дыхания. Наши данные согласуются с результатами других исследований, в которых показано, что агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин не оказывает отрицательного воздействия на функцию легких у больных ХОБЛ [12, 14]. Необходимо отметиь, что у больных АГ в сочетании с ХОБЛ после проведенного лечения отмечалось увеличение РО2 и понижение РСО2 в крови. Данные изменения газового состава крови под влиянием терапии моксонидином возможно опосредованы через его воздействие на внутрисердечную и легочную гемодинамику и связаны со снижением давления в легочной артерии и улучшением функции левого и правого желудочков сердца.

ВЫВОДЫ

1. Лечение агонистом имидазолиновых рецепторов моксонидином позволяет снизить системную и легочную артериальную гипертензию у больных с сочетанной патологией кардиореспираторной системы.

2. У больных АГ в сочетании с ХОБЛ терапия моксонидином способствует уменьшению количества наджелудочковых и желудочковых аритмий.

3. Лечение моксонидином у больных АГ в ассоциации с ХОБЛ оказывает положительное влияние на ремоделирование левого и правого желудочков, улучшает легочную гемодинамику.

4. У больных АГ в сочетании с ХОБЛ терапия моксонидином не ухудшает функцию внешнего дыхания, способствует улучшению газового состава крови.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бобров В.А., Фуштей И.М., Боброва В.И. Системная артериальная гипертензия при хронической бронхиальной обструкции: современные взгляды и новые понимания // Тер. архив. - 1995. – №3. - С. 24-28.

2. Задионченко В.С, Кузьмичева Н.В., Свиридов А.А. и др. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии при хроническом бронхообструктивном синдроме // Тер. архив. - 2000.- № 1.- С. 51-55.

3. Лаун Б. Внезапная смерть при коронарных болезнях сердца // Тер. архив.- 1973.- №2.- С. 40-55.

4. Ольбинская Л.И., Белов А.А., Опаленов Ф.В. Суточный профиль артериального давления при хронических обструктивных заболеваниях легких и при их сочетании с артериальной гипертензией // Российский кардиологический журнал. - 2000. - №2. - С. 20-25.

5. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Клиническая фармакология основных классов антигипертензивных препаратов // Consilium medicum.-2000.- №3.-С.99-127.

6. Федорова Т.А., Химочко Т.Г., Ройтман А.П. и др. К вопросу о состоянии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных хроническими обструктивными болезнями легких с легочным сердцем // Московский медицинский журнал.- 2001. - № 1. - С 23-25.

7. Фуштей И.М., Поливода И.С. Миокардиальная функция и прессорные гуморальные субстанции при хроническом обструктивном бронхите с артериальной гипертонией // Клин. медицина.- 1986.- №8.- С. 50-53.

8. Шилова Е.В., Задионченко B.C., Свиридова А.А. и др. Применение агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина у больных артериальной гипертонией в сочетании с хроническими обструктивными заболеваниями легких // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2002.- №3.- с.19-24.

9. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparizon to nekropsy findings. // Am. J. Cardiol. - 1986. - Vol. 57. - P. 450-458.

10. Eichstadt H., Gats G., Schroeder R. et al. Linksventrikulare hypertrophieregression unter einer therapie mit moxonidin // Pharmacol. Ther.-1991.-Vol.1.-Р.12-17

11. Farber M.O., Kiblawi S.O., Stravbridge R.A. et al. Studies on plasma vasopressin and renin-angiotensin-aldosterone system in chronic obstructive lung disease // J. Lab. Clin. Med. - 1997. - Vol. 90. - Р. 373-380.

12. Feuring М., Cassel W. Moxonidinе and Ramipril in patient with hypertension and obstrucrtive pulmonary diseasе // Clin. Drag. Invest.-2000.- Vol.20.-Р.19-24.

13. Franz I. W., Erb D., Tonnesmann U. Gestorte 24-Stunden-Blutdruckrhythmik bci normotensiven und hypertensiven Asth-matikern // Z. Kardiol. - 1992. - № 8 (suppl. 2). - Р. 6-13.

14. Wilkens H, Wilkens JH, Fabel H. Die wirkang von moxonidin - einem wirksamen antihypertensivum - auf atemregulaition und histamine-reaktivita // Kardio.- 1992.- Vol. 10.- Р.1-4.